Javier Padilla Bernáldez
Médico residente de MFyC en Sevilla. Forma parte de una nueva promoción con una visión crítica de lo que tendría que ser la Atención Primaria del siglo XXI en nuestro país. Coeditor del blog «Médico Crítico».
Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia.
Javier Padilla Bernáldez; javithink@gmail.com
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Pongamos que hablo de Lucía y de Vanessa
Lucía tiene 45 años, madre de una niña de 18, vive con su marido en una casa baja de 2 plantas; trabaja en la banca y en un reconocimiento de empresa le han detectado el “colesterol malo” un poco elevado y la tensión un poco alta (“aunque yo lo que tengo es mucho estrés”), va al gimnasio a hacer step 4 veces a la semana y toma leche desnatada y pan integral “porque ya hay que ir cuidándose”.
Vanessa tiene 45 años, madre de un niño y una niña, de 25 y 23 años respectivamente, acude a la consulta cada 6 meses “para hacerse un chequeíto”, aunque nunca ha salido nada alterado además de una tensión arterial sistólica con cifras aisladas en el límite de la normalidad. Su marido está en paro desde hace 2 años, ella no trabaja desde que se casaron; él bebe “algo más de lo normal, doctor”, ella no sale de casa más que para ir al mercado durante 30 minutos por la mañana; a él le han diagnosticado cáncer de estómago hace 2 meses y no le han dado muchas esperanzas, ella es la que habla con los médicos, él no sabe la gravedad; los hijos dejaron de estudiar cuando cumplieron la mayoría de edad y aún viven en casa.
Vanessa está biomédicamente sana; Lucía tiene algún valor alterado en la analítica y la exploración. ¿Cuál de las dos precisa más de la atención y seguimiento por parte de su médico de familia?
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Cada loco con su paradigma.
Los médicos de familia nos vanagloriamos de tratar al paciente de forma holística, haciendo nuestro el paradigma biopsicosocial, en contraposición con el miope modelo biomédico de otras especialidades eminentemente hospitalarias. En este modelo que tratamos de enarbolar tendemos a contextualizar al paciente en su entorno de forma aséptica, sin analizar la influencia en términos de salud que este entorno tiene sobre nuestro paciente.
Viendo la influencia que las desigualdades de sociales tienen sobre la salud[i], ¿deberíamos planteáramos qué hacemos desde nuestra consulta para reducirlas?, ¿es necesario que el médico de familia preste especial atención a dicha problemática?, ¿qué actitudes e iniciativas definen una perspectiva de disminución de las desigualdades sociales en salud desde nuestra consulta?
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¿Qué queremos decir con “perspectiva de disminución de las desigualdades sociales en salud” cuando hablamos con un médico de familia y comunidad?
En la práctica diaria de la medicina familiar y comunitaria uno puede adoptar diferentes actitudes que determinarán los resultados de su trabajo (al menos en parte); esto hace que quepa la posibilidad de que, a pesar de que las desigualdades sociales estén presentes en la consulta conformando el plantel de pacientes que nos visiten (y que por ese mismo motivo no nos visiten, igualmente), pase todo esto desapercibido sin dejar una clara impronta en nuestra actitud. Manejar parámetros demográficos y epidemiológicos, ser conscientes de qué tipo de pacientes acuden a nuestra consulta y si son iguales que los que vemos por las calles de nuestra zona básica de salud, conocer la profesión de nuestros pacientes y las estructuras familiares,…, y sobre todo, hacer que estos datos se reflejen en nuestra forma de hacer las anamnesis, realizar consejos médicos, establecer diagnósticos y proponer tratamientos… conseguir que nuestro trabajo sea un ejemplo de integración activa de la situación de nuestro entorno, los efectos sobre la salud y las medidas que, de forma adaptada a las condiciones de nuestros pacientes, puedan ayudar a que el binomio “situación social – enfermedad” salga lo más favorable posible para la población con la que trabajamos conjuntamente.
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¿En tu casa, en la mía o en la de todos?
El abordaje de las desigualdades sociales en salud por parte del equipo de atención primaria se puede llevar a cabo en tres entornos: la consulta de los centros de salud, los domicilios de los pacientes, el entorno comunitario. ¿de qué manera?
Actuando desde la consulta.
La codificación de los diagnósticos de nuestros pacientes teniendo en cuenta aquellos factores no biomédicos que actúan como centro de los problemas de salud es un factor importante; para ello deberíamos valorar la utilización de los códigos Z (Z55-Z65. “Personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales”) de la CIE-10 para la codificación de procesos mórbidos, incapacidades laborales, partes de defunción,…, de este modo, ponemos en evidencia la necesidad de considerar aquellos aspectos del entorno social del paciente no encuadrables dentro de un proceso clínico convencional; un ejemplo sería la codificación como “Problemas relacionados con bajos ingresos” en vez de “trastorno adaptativo”. En la misma línea de visibilización de las desigualdades sociales como causas de enfermedades, deberíamos recoger en la historia clínica datos como la profesión, el nivel de ingresos, el nivel de estudios u otros de ámbito familiar (número de hijos, fecha de fallecimiento del cónyuge,…).
Otro abordaje posible dentro de la consulta consiste en la priorización de pacientes de bajo estatus socioeconómico a la hora de abordar y continuar el seguimiento de diversos episodios… preguntarnos ¿a qué tipo de pacientes le realizamos el cribado de cáncer de cuello de útero? ¿en qué perfil socioeconómico de pacientes invierto más tiempo para la correcta adherencia al tratamiento en diabetes o hipercolesterolemias con alto riesgo cardiovascular? ¿sé qué patologías se ven más determinadas por la clase social y utilizo esta variable como si de un factor de riesgo se tratara?
Por último, podríamos señalar que la realización de consultas conjuntas y transversales con otros profesionales del equipo de atención primaria puede ayudar a la prestación de una atención más integral; es una práctica habitual pasar algunas consultas conjuntas con el personal de enfermería, ¿por qué no incluir a los trabajadores sociales en una dinámica de trabajo conjunto con los pacientes?[ii]
Compartiendo el domicilio.
El conocimiento del entorno social del paciente no puede limitarse a su aspecto físico y un par de preguntas en la consulta; es una necesidad recuperar el domicilio como un entorno de consulta habitual, sin esperar a que las enfermedades alcancen un estadio terminal donde los médicos hospitalarios intenten entrar sin conocimiento de la biografía del paciente y de su entorno. Cambiar, como dice Fugelli[iii], la obsesión por los hábitos de vida, haciéndole un hueco a las “condiciones de vida” en nuestra práctica clínica. En la inclusión del domicilio como un escenario habitual de consulta reside el primer paso en la toma en consideración de la Comunidad en nuestra práctica clínica.
Involucrándonos en la comunidad.
La verdadera disminución de las desigualdades sociales se ha de lograr a través de decisiones políticas[iv] tomadas bien desde los ámbitos de poder establecido o desde una sociedad civil cohesionada. El médico de Familia y Comunidad se encuentra en la obligación de colaborar con los diferentes agentes sociales en el desarrollo y acompañamiento de programas dirigidos al desarrollo local de la población de su zona básica de salud; como resultado de estos programas, que deben abarcar la salud en su concepto más amplio, actuando sobre las causas de las enfermedades, y no tanto sobre éstas de forma directa.
[i] Rico A. Desigualdades sociales en salud: procesos causales y evolución reciente en Europa. Documentación Social. 2002;127:15-44
[ii] Wilkinson R, Marmot M. The solid facts. Organización Mundial de la Salud. 2003.
[iii] Fugelli P. The zero-vision: potential side effects of communicating health perfection and zero risk. Patient Educ Couns. 2006 Mar;60(3):267-71
[iv] Díez Elia, Peirò Rosana. Intervenciones para disminuir las desigualdades en salud. Gac Sanit. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112004000400025&lng=es.
Julio Bruno Bárcena, 
Desigualdades sociales en salud 
En mi opinion el problema se resume en si las personas ( los enfermos ) tienen las mismas oportunidades de acceder a los servicios que precisan en el Hospital o las mismas oportunidades de salida del Hospital, en funcion de su posición social. La atencion hospitalaria es simplemente un nivel de atención especializado, intensivo en tecnología. El problema del acceso a la tecnología ( el problema de las oportunidades) es el problema organizativo, de trabajo en equipo y , en definitiva de «proceso» asistencial en el que participan los diversos estamentos y servicios.
Si el hospital contempla en sus procesos los determinantes sociales de los problemas, entonces ha de tener una relación de entrada y de salida con la comunidad en que vive el paciente.
Asi que, desde mi punto de vista uno de los aspectos cruciales en el papel del Hospital para afrontar las desigualdades es el grado en que considera «los determinantes de esas desigualdades» y para eso creo que es crucial el trabajo multidisplinar en el acceso ( adelantamiento pronostico), en el proceso asistencial y en la previsión de alta. En todos los casos los departamentos de trabajo social y las relaciones con el nivel comunitario son esenciales.
En cualquier caso, ninguno de los niveles asistenciales trabaja actualmente bajo la premisa de contemplar un indicador de posicion social, lo que tal vez ayudaría a tener en cuenta los determinantes sociales de las desigualdades de salud.
A lo que hemos llegado como solución allá donde se ha planteado es a definir » grupos vulnerables» y, tal vez a generar procesos más sensibles con estos grupos. Este tipo de abordaje sin embargo no asegura que se reduzca la brecha de la desigualdad.
En efecto, cuando se actúa sobre un grupo vulnerable se trata de reducir la desigualdad en salud de ese grupo con la población general, pero si la mejora relativa de la salud de las clases medias ( poblacion general ) es alta, para que se reduzca la brecha de un grupo vulneraable la intensidad de la actuación o valga decir la velocidad de mejora debe ser más alta que la que está ocurriendo en la población general, porque , de lo contrario, la brecha de desigualdad seguirá creciendo.
Quiero decir con esto que, para actuar sobre las desigualdades en salud desde Ae o AP hay que incorporar actuaciones sistemáticas ( basadas en indicadores de posición social ) que reduzcan el «gradiente» de la desigualdad y este es un reto dificil para la AP y más aun para el Hospital.
Finalmente y por lo que se refiere a nuestro pais, resulta muy llamativo el efecto que tiene el «sindrome del enchufado» en un proceso asistencial con equipos multidisciplinares tan débiles.