Dory Aviñó

Dory Aviñó Juan-Ulpiano
Impulsora y coordinadora del Projecte Riu. Es una intervención comunitaria que se está desarrollando en Alzira desde el 2006 favoreciendo la promoción de la salud, la accesabilidad y utilización de servicios sanitarios en entornos vulnerables.

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Projecte RIU: superando barreras para reducir desigualdades en salud

Dory Aviñó, Joan J. Paredes-Carbonell, Rosanna Peiró, Isabel Ramo, Pilar Pous, Rosendo Sanz y Vicente Palop en representación del grupo de profesionales del proyecto.

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El objetivo de esta comunicación es presentar el modelo de intervención comunitaria RIU, las dificultades encontradas en el proceso de implementación y las posibles soluciones aplicadas y/o propuestas para superarlas en el barrio del Raval de Algemesí (Valencia).

Qué es el proyecto RIU

El Centro de Salud Pública de Alzira en colaboración con el Ayuntamiento de Algemesí y la estructura sanitaria del departamento desarrolla el “Projecte RIU: un riu de cultures, un riu de salut” para promover la accesibilidad y utilización de los servicios sanitarios en entornos en situación de vulnerabilidad social¹  siguiendo un modelo experimentado en otros contextos vulnerables: medio penitenciario, comunidad gitana y población inmigrante². Utiliza ciclos continuados de captación y formación-acción de personas con perfil de liderazgo como estrategia para desarrollar un proceso grupal y comunitario y cuyos fundamentos se describen en la tabla 3.

Cada ciclo del modelo tiene una duración de 9 a 12 meses con las siguientes etapas: 1) Acuerdos a nivel político y técnico entre la administración autonómica y local para presentar el proyecto y apoyarlo en su implementación y Construcción de la red intersectorial de profesionales de salud pública, atención primaria (y otros ámbitos asistenciales), servicios sociales, policía, educación, tercer sector,…; 2) Captación y selección de la población participante según perfil y a propuesta de profesionales, mediante entrevista y consenso por la red intersectorial; 3) Formación de agentes de salud: contenidos y horarios ajustados a la disponibilidad y necesidades de la población, participan profesionales de los servicios públicos y se realizan visitas guiadas para facilitar la aproximación población-profesionales; 4) Acciones como agentes de salud: individuales, grupales (en formato taller) y de sensibilización comunitaria, y se proporciona formación complementaria a las agentes; 5) Evaluación continua y devolución de los resultados a la población, a profesionales. y difusión en congresos científicos⁴; 6) Mejoras y reformulación de un nuevo ciclo a través de la elaboración del “documento de proyecto” de la siguiente edición.

Se ha realizado una evaluación del proceso y de los resultados de aplicar el modelo desde un enfoque cualitativo. La intervención ha generado cambios en el grupo de mujeres y en su red social próxima: incremento de empoderamiento, mejoría en el acceso y uso adecuado de los servicios de salud y aproximación entre profesionales y población^5,6.

Desde la perspectiva de la innovación en salud, se han desarrollado satisfactoriamente estrategias de investigación-acción participativa en los siguientes temas: diseño de las fases de formación-acción; análisis participativo de las necesidades de salud del barrio¹; construcción de un mapa de activos en salud para el barrio; elaboración de un documento resumen de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del Sistema Nacional de Salud dirigido a población general (inclusivo de población en situación de vulnerabilidad); y promoción de la igualdad entre mujeres y hombres y la prevención de la violencia de género (Projecte RIU Violeta). 

Barreras identificadas y formas de superarlas

Las barreras se han identificado a partir de las reuniones de seguimiento del equipo técnico del proyecto y de la red de profesionales, así como de la evaluación de la experiencia realizada por el grupo de profesionales.

En la tabla 1, se detallan las principales dificultades encontradas según “afecten” a los principales sectores (atención primaria, servicios sociales y educación), las estrategias aplicadas y/o propuestas para resolverlas, y las barreras que continúan existiendo.

Tabla 1. Dificultades encontradas por sectores participantes, posibles soluciones y estado actual
Dificultades encontradas	Sectores *			Estrategias de solución aplicadas y propuestas	Dificultades actuales
	AP	SS	E
– Aplicación de la teoría a la práctica:  entorno complejo en el que apenas se actúa a nivel comunitario	x	x		Esfuerzo y energía de la dirección, coordinación y equipo técnico del proyecto. Experiencia previa.Rigor metodológico.
– Priorizar la atención primaria e individual frente a enfoques comunitarios	x	x		El diseño, desarrollo y evaluación de la intervención a cargo del equipo técnico del proyecto. Demostrar ventajas del enfoque comunitario a través de resultados de evaluación.	x
– Visión de la intervención por parte de profesionales: no creen viable su ejecución	x	x	x	Presentar la planificación detallada de la intervención y ser capaces de motivar a la participación. Dar cuenta de los pequeños logros.
–  Actitud de profesionales hacia la población: conflictos ante la demanda frecuente de recursos	x	x		Participar en la formación y en visitas guiadas. Utilizar metodologías de acción participativa conjunta profesionales y población que producen experiencias positivas y cercanía.
– No cultura de trabajo intersectorial: escaso el trabajo en  equipo incluso en un mismo sector	x	x	x	Crear y mantener espacios de encuentro, lenguaje y agenda común e implicar a las direcciones para que faciliten la asistencia de profesionales	x
– Participación de profesionales en la intervención: emergen conflictos ajenos a la intervención	x	x	x	Informar del proceso y resultados de la intervención a todos los sectores de manera continuada: transparencia.Negociar poniendo el foco en los objetivos de intervención: soluciones ganas-gano	x

• AP: atención primaria  SS: servicios sociales  E: educación

La tabla 2 muestra alguna de las dificultades relacionadas con la población participante.

Tabla 2. Dificultades encontradas en la población participante, posibles soluciones y situación actual
Dificultades encontradas	Estrategias de solución	Dificultades actuales
– Participación de población durante toda la intervención: por factores individuales ajenos al proyecto	Acortar la duración de las fases formación y acciónIntercalar formación con accionesFacilitar incentivos económicos al finalizar	x
– Al acabar el ciclo no se ha conseguido continuidad como grupo formal (sí informal)	Identificar empresas en el polígono industrial que colaboren con el proyecto. Vincular al grupo a la creación de actividad productiva o no en el barrio.	x
– La participación es de mujeres. Se necesitaría que los hombres introdujeran cambios para que el efecto fuera mayor	Incorporar a hombres en estos procesos	x
– El cuidado de sus hijas e hijos durante las sesiones de formación-acción	Facilitar un servicio de canguraje remunerado y asumido por agentes de salud de la edición anterior

Además, existen otras barreras relacionadas con las dificultades logísticas: el no tener un espacio de uso reconocido para el proyecto; y con la escasez de recursos económicos y humanos: denegaciones de financiación por parte de las agencias de investigación para su evaluación y la dificultad por su metodología de escribir artículos con método IMRD.  Se ha hecho un esfuerzo de conectar y difundir el proyecto a agencias, congresos y foros nacionales e internacionales para darle más sostenibilidad e incrementar las posibilidades de financiación.

Conclusiones

Para dar respuesta a las dificultades que surgen durante la implementación, se activan y traducen a la práctica los fundamentos en los que se basa el modelo (tabla 3).

Tabla 3. Fundamentos del modelo RIU y resultados de su aplicación
Fundamentos	Población	Red profesionales (técnico RIU + profesionales)
Empoderamiento	Mujeres ASBC: capacidades y herramientas	Empoderado para desarrollar el modelo
Educación entre iguales	Mujeres ASBC – población	Capaces de transferir modelo a profesionales
Salud positiva y activos en salud	Mujeres elaboran mapa de activos	Elaboramos mapa activos: nuevo enfoque; más posibilidades de intervención
Intersectorialidad	Reciben una acción intersectorial (sobre todo en la formación)	Descubrimos ventajas del trabajo conjunto en red, aumenta la coordinación y eficiencia
Proceso abajo-arriba	Protagonistas de las acciones y del proceso de la intervención	Descubrimos que se dan cambios en salud sin depender de “lo profesional-técnico”: cambio rol (facilitador)
Investigación-acción participativa	Protagonistas investigación orientada a la acción y el cambio	Investigación población + profesionales vinculada a la acción: cambio rol (co-producimos acciones)

Se constata que compartimos barreras el personal de distintos sectores y esto lo vemos como oportunidad: las estrategias son igualmente válidas para todos los sectores. No obstante, todas estas barreras tienen una importancia relativa ya que lo esencial es el proceso: el foco está puesto en las personas y en los microresultados. Nuestra misión es hacerlos visibles para motivar a profesionales de los diferentes niveles (político, planificador, técnico, investigador, …) y sectores (sanidad, bienestar social, educación, tercer sector,…) para lograr su apoyo y colaboración en el proyecto haciendo posible que puedan plantearse nuevas iniciativas (también desde otros sectores) para que los cambios lleguen a ser estructurales: empleo, educación, transformación del espacio urbano, vivienda, etc. Nuestra principal debilidad es la sostenibilidad de la intervención y necesitamos fortalecer la infraestructura del equipo RIU para continuar desarrollando el modelo y dirigir la investigación a la evaluación e innovación.

Bibliografía

1. Paredes-Carbonell JJ, Aviñó D, Peiró R. Informe de buena práctica: Projecte RIU para el acceso y uso adecuado de servicios de salud. Valencia: Fundación para la Investigación Hospital Dr Peset, 2009 (documento interno).
2. Mazarrasa L, Blázquez MI, Martínez M, Castillo S, Yacer A. Promoción de la salud en población inmigrante: participación comunitaria y educación entre iguales. En: La prevención de la infección del VIH-sida en la población inmigrante. Madrid: Secretaría del Plan Nacional de Sida Ministerio de Sanidad y consumo, 2006.
3. Morgan A, Ziglio E. Revistalising the evidence base for public health: an assets model. Promotion & Education 2007; 14:17-22.
4. Projecte RIU: Un riu de cultures, un riu de salud. XII Encuentro del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria PACAP. Palma de Mallorca, 2010 disponible en: http://saludcomunitaria.wordpress.com/2010/05/31/projecte-riu-un-riu-de-cultures-un-riu-de-salut/
5. Paredes-Carbonell JJ, Aviñó D, Peiró R, Bosch C, Ramo I, Palop V, Sanz R. Projecte RIU: Un riu de cultures, un riu de salut. Una propuesta de intervención en salud en entornos vulnerables. Comunidad. 2011; 13: 34-7
6. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010.