Javier Segura del Pozo
Jefe del Servicio de Prevención, Promoción de la Salud y Salud Ambiental del Instituto de Salud Pública (Madrid Salud). Ha participado como experto en la Comisión para reducir las desigualdades sociales en Salud impulsada desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e igualdad. Coeditor del Blog Salud Pública y algo más.

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Desigualdades sociales en salud, etiología, diagnóstico y tratamiento.

Javier Segura del Pozo (e-mail: javier.seguradelpozo@gmail.com)

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La diferencia entre organizar el saber desde la perspectiva del medico clínico que ve pacientes y casos individuales (mirada zoom-in), en comparación con la de un médico salubrista que ve poblaciones y estima tasas de enfermedad o de mortalidad en grupos o territorios (mirada zoom-out). Esta mirada lleva a un nuevo saber, a descubrir una nueva enfermedad: las desigualdades sociales en salud (DSS).

Estas desigualdades las descubrimos, por ejemplo, en los mapas de mortalidad por distritos o barrios de ciudades, como la de Madrid. Si comparamos el “Plano demográfico-sanitario del Dr Hauser” de 1902 [1] con el atlas de mortalidad del proyecto MEDEA (1996-2003) [2], comprobaremos la persistencia en las relaciones entre clase social, urbanismo y mortalidad. Otros ejemplos, son la abundante información aportada por las encuestas de salud, sobre un gradiente social claro en indicadores, como la percepción del estado de salud, la prevalencia de los principales problemas crónicos, que se atienden en la Atención primaria, o el grado de adopción de estilos de vida saludables.

Hablar de DSS es pues hablar de diferencias, sistemáticas y potencialmente evitables, en el estado de salud, entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Estas desigualdades atraviesan todo el estrato social y no se limitan a los más pobres, a los excluidos sociales o en riesgo de exclusión.

El proceso causal entre estratificación social y salud habría que pensarlo como un río, cuya fuente estaría representada por el modelo político, económico y social, que determina las reglas del acceso y distribución de la riqueza. El curso alto del río, fuertemente determinado por las características de la fuente, serian las desigualdades en oportunidades de educación, ocupación e ingresos. Estas a su vez determinaran el curso medio, los llamados “factores intermedios”. Estos serian una serie de determinantes (posesión de bienes materiales, factores ambientales o laborales, factores psicosociales y hábitos nocivos para la salud), distribuidos de forma diferencial entre los diferentes grupos socioeconómicos.

Ejemplos de intervenciones o soluciones “corriente arriba” o “corriente abajo” serían: a nivel de la fuente (cambios en las reglas de acceso y distribución de la riqueza, cambio en las prioridades del gasto público); en el curso alto del río (aumentar las oportunidades empleo, abolir el empleo precario, prevenir el fracaso y abandono escolar, reducir la pobreza, etc.); en el curso medio del río (acceso a vivienda de calidad, mejorar la salud laboral y ambiental, la “psicohigiene”, aumentar la cohesión social, a través del voluntariado, asociacionismo, participación; facilitar el cambio de conductas nocivas en grupos desfavorecidos, a través de la promoción de la salud); en el tramo final, cuando la mala salud ya está presente (mejorar los cuidados de salud a los desfavorecidos, por ejemplo, eliminar barreras de acceso a los servicios sanitarios)

Las soluciones “corriente arriba” serian más difíciles, pero teóricamente más eficaces al impactar sobre más factores, o sobre factores con mayor potencialidad causal. Sin embargo, estos factores son menos o nada dependientes del sector sanitario. Son vulnerables por políticas publicas fiscales, educativas, laborales, de empleo, vivienda, urbanísticas, medioambientales, sociales, etc. Por el contrario, las soluciones “corriente abajo” son más fáciles o sencillas, aunque nunca podrán eliminar el problema de origen. Estas son, además, más dependientes del sector sanitario (promoción de la salud, reforma de los servicios asistenciales)

A conclusiones parecidas, sobre la etiología y el tratamiento de estas diferencias en salud, llegan dos informes recientes: el Informe de la Comisión de Determinantes sociales de la OMS [3] y el informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (de la que tuve el honor de formar parte) [4].

Es decir, si como profesionales de la salud queremos intervenir sobre la “enfermedad”  de las DSS, no nos sirve el arsenal terapéutico habitual (medicamentos, cirugía, consejos, dietas, etc.), sino nuestra capacidad de influencia sobre las políticas públicas, que actúan sobre estos determinantes sociales de la salud.  ¿Qué podemos hacer desde nuestro centro de salud o desde nuestra consulta?

Un primer paso muy importante es no ser cómplice del modelo asocial de la enfermedad. En la consulta, el medico de familia debe reconocer que no tiene todo el SABER sobre el problema, ni tiene el PODER para solucionarlo…pero puede ayudar. Contando con el SABER y PODER del paciente, puede contextualizar los problemas de salud, identificar sus determinantes colectivos y ayudarle a encontrar la mejor solución. Además, es importante volver a recordar que su acción no se limita a la consulta. Utilizando el lema del proceso de reorientación comunitaria de los centros municipales de salud de Madrid, en el que estoy implicado: “De las batas a las botas” [5]. Es decir, debe intentar que parte de su tiempo de trabajo sea en la calle, en el espacio comunitario. Encontrará que no está solo. Hay múltiples actores trabajando en el desarrollo comunitario y la salud, con los que tiene que tejer alianzas. Para ser eficaz, debe insertar su acción en un proyecto de intervención socio-sanitario en su comunidad.

Referencias

  1. Hauser, Philih. Madrid desde el punto de vista médico-social (1902). Edición de Carmen del Moral. Editora Nacional, Madrid 1979.
  2. Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas de la Comunidad de Madrid (MEDEA). Portal de Salud de la Consejería de Sanidad. (www.madrid.org/cs/)
  3. Informe OMS (2008) “Subsanar las desigualdades en una generación” http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf
  4. Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. “Avanzando hacia la Equidad. Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las DSS en España” (2010). http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/EquidadSaludyDSS.htm

5.    Segura del Pozo, J, Martinez Cortés, M. et cols. El proceso de reorientación comunitaria de los Centros Madrid Salud (CMS). Comunidad. 2011.

  1.  Javier Segura del Pozo. Blog “Salud Pública y algo más”:  http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/ Categorías: Curso de desigualdades sociales en salud; Desigualdades sociales en salud en la CM; Desarrollo comunitario; Biopolítica y Salud Pública