Javier Nieto
Chair Department of Population Health Sciences. Helfaer Professor of Public Health. Professor of Population Health Sciences and Family Medicine. University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. Su Departamento colabora junto a la Robert Wood Johnson Foundation en el desarrollo de los County Health Rankings: Mobilizing Action Towards Community Health de Estados Unidos.

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Una visión epidemiológica sobre las desigualdades

como instrumento para la acción de salud comunitaria

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Objetivos del texto y de la intervención:

-Incidir en la importancia de la información epidemiológica en desigualdades de salud

– Destacar la importancia de  n formato claro, accesible y que genere debate a la hora de difundir esta información

-Presentar la experiencia del modelo de los County Health Rankings en Wisconsin y Estados Unidos y el proyecto desarrollado para la puesta en marcha del Observatorio de Salud en Asturias.

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Epi-demos: mirar desde arriba a las poblaciones

La epidemiología se define comúnmente como “el estudio de la distribución y los determinantes de los estados de salud o los eventos de salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud” [1].

Si desglosamos los elementos de esta definición, nos encontramos con tres conceptos u objetivos clave: distribución, determinantes y aplicación.

La epidemiología estudia la ocurrencia de la enfermedad (o cualquier otro fenómeno de salud) en la población—a diferencia de la medicina tradicional, cuyo punto focal es el individuo.  Se estudia la “distribución” de los fenómenos de salud/enfermedad en la población y sus subgrupos (definidos con arreglo a criterios geográficos, sociodemográficos, étnicos, etc.).  Y ahí es donde surge el concepto de las desigualdades en salud, término bastante genérico pero que se usa habitualmente para referirse a desigualdades con arreglo a criterios raciales/étnicos o a clase social, papel que se le adjudica a una sub-rama de la epidemiología, la llamada epidemiología social [2].

En cuanto al estudio de los “determinantes” de esas desigualdades, el desarrollo de la epidemiología social en las últimas tres décadas ha establecido de forma concluyente la importancia de considerar las múltiples interacciones entre una multiplicidad de factores biológicos y de comportamiento de los individuos en su contexto social y cultural (upstream determinants) [3].

Pero en última instancia, ¿por qué medimos?  ¿Cuál es la “aplicación” del conocimiento epidemiológico sobre la distribución de la salud/enfermedad y los determinantes de la misma? No medimos simplemente como un gesto académico aislado de la realidad. Medimos para generar información relevante (académicamente rigurosa, eso sí) que genere actuaciones tendentes a mejorar la salud de las poblaciones medidas.

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Mirar desde arriba para actuar desde abajo

El desarrollo de los County Health Rankings se hace en el Estado de Wisconsin desde el año 2003 [4-5], extendiéndose en el año 2010 a todos los Estados Unidos en un proyecto conjunto entre el Departamento de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin y la Robert Wood Johnson Foundation. En junio del 2010 iniciamos un trabajo conjunto con la Dirección General de Salud Pública y Participación de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias para incorporar dicho modelo en el desarrollo del Observatorio de Salud en Asturias [6].

De forma general, las características  que presenta el modelo de los County Health Rankings es el siguiente:

–       Partir de un modelo lógico en el que las políticas y programas de salud influyen en los determinantes y resultados de salud. Según este esquema, se proponen una serie de indicadores resumen para el área de resultados en salud y para el área de determinantes de salud.

–       Presentar la información en un formato de snapshot o “instantánea” (foto de salud) para cada uno de las áreas geográficas que se comparan (condados en Wisconsin, concejos en Asturias). Cada una de los bloques de indicadores tiene una asignación de pesos que permitirá establecer un ranking por concejos.  La información se presenta como rankings y como mapas [7].

–       En dicha “foto de salud” tienen un papel predominante los factores socioeconómicos, conductas de salud y circunstancias del entorno ambiental. El peso del sistema sanitario como determinante en salud varía entre un 10 y un 20% según los modelos utilizados [8].

–       El modelo refleja de una forma muy gráfica la distribución de desigualdades en un espacio geográfico determinado.

–       Un elemento clave de todo el proceso es generar debate con esta información y que la información llegue a los diferentes agentes comunitarios que intervienen sobre la salud. El proyecto se denomina “Take Action: Mobilizing Action Towards Community Health” [9] y profundiza en la importancia de los diferentes agentes sociales y sanitarios para poner en marcha actuaciones para mejorar los determinantes de salud [10-12].

–       El proyecto se liga también a una base de datos de experiencias y actuaciones comunitarias (What Works for Health in Wisconsin [13] y Asturias Actúa) donde se reflejan las diferentes intervenciones en un territorio, su incidencia sobre los determinantes de salud, el grado de efectividad y nivel de evidencia disponible para cada una de ellas [14] y el protagonismo que tienen en la reducción de desigualdades en salud.

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Bibliografía básica

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1. Szklo M, Nieto F: Epidemiología Intermedia. Conceptos y Aplicaciones. 1 edn. Madrid: Díaz de Santos; 2003.

2. Berkman L, Kawachi I: Social Epidemiology. 1st edn. New York: Oxford University Press; 2000.

3. Evans RG B, ML, Marmor, TR: Why are Some People Healthy and Others Not?  The Determinants of Health of Populations. New York: Aldine de Gruyter; 1994.

4. Remington P, Brownson R, Wegner M. Chronic Disease. Epidemiology and Control.  Washington: American Public Health Association; 2010.

5.      University of Wisconsin. Population Health Institute: Wisconsin County Health Rankings [Internet]. Wisconsin County Health Rankings.  [cited 2011 Mar 5];Available from: http://uwphi.pophealth.wisc.edu/pha/wchr.htm

6.      Proyecto de desarrollo del Observatorio de Salud en Asturias.  Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno de Asturias; 2011. Disponible en: http://www.obsaludasturias.com/

7.      Peppard PE, Kindig DA, Dranger E, Jovaag A, Remington PL. Ranking community health status to stimulate discussion of local public health issues: the Wisconsin County Health Rankings. Am J Public Health [Internet]. 2008 Feb;98(2):209-212. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18172156

8.      Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper [Internet]. 2010 Feb;Available from: http://dl.dropbox.com/u/2053848/00%200OBSA/differentPerspectivesForAssigningWeightsToDeterminantsOfHealth.pdf

9.      Take Action | County Health Rankings [Internet].  [cited 2011 Mar 5];Available from: http://www.countyhealthrankings.org/take-action

10.      Solar E, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva.  Geneva: WHO. Comission on Social Determinantes of Health; 2007.

11.      Committee on Assuring the Health of the Public in the 21st Century. The Future of the Public’s Health in the 21st Century.  Washington, D.C.: The National Academies Press; 2002.

12.      For the public’s health : the role of measurement in action and accountability. [Internet].  Washington: National Academies Press; 2010 [cited 2010 Feb 2]. Available from: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=13005

13.      Population Health Institute. University of Wisconsin. What Works for Health – An Evidence Based Resource. Policies and Programs to Improve Wisconsin´s Health [Internet].  [cited 2010 Jul 20];Available from: http://whatworksforhealth.wisc.edu/

14.      Botello B, Cofiño R. Acción y evaluación: desarrollo de una herramienta metodológica para la revisión de la evidencia disponible para las actividades comunitarias en Asturias. 2010;

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