Es decir….¿Cómo puedo incorporar el enfoque de los determinantes sociales en salud en mi práctica profesional? ¿Qué acciones puedo realizar? ¿Desde dónde y con quién puedo llevarlas a cabo? ¿Qué pequeña acción podría poner en práctica mañana mismo? ¿Cómo se puede conjugar una visión de determinantes sociales de salud con la realidad de las cuatro paredes de la consulta y los muros del centro de salud?
2. ¿Cómo trabajar en la práctica del día a día en mi centro el enfoque de DSS?
-
-
dandindan
Escuchar, escuchar y escuchar… Y una vez que he permitido este espacio donde el otro vaya volcando sus preocupaciones, experiencias y expectativas, empezar a dialogar para construir una respuesta compartida frente a la realidad que afrontamos.
No olvidar que nuestra formación se queda muy corta en este aspecto, por lo cual ignoramos mucho más de lo que sabemos sobre este tema, y que en cuanto a desigualdades y condicionantes sociales y cómo afectan a la vida real y cotidiana, el primer experto es el que lo sufre en carne propia. Por eso, nuestra primera tarea es aprender de el/ella en este sentido. Y después ver qué podemos aportar desde lo que somos y sabemos.
-
davide malmusi
Hola y enhorabuena Rafa por la iniciativa. Pongo aquí algunas ideas que se leen y se escuchan, sobre el papel de los servicios sanitarios y profesionales médicos en el abordaje de las DSS, que bien se pueden casar con el papel de la AP.
REDUCIR LAS INEQUIDADES EN EL ACCESO Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS. Desde el punto de vista de los gestores, puede hacerse aumentando (o no recortando) cobertura, gratuidad y cartera de servicios. Como profesional, esforzándose por ser en primer lugar respetuoso y empático, y en segundo lugar igualmente efectivo con todos los grupos sociales: no olvidemos que médicos y médicas formamos parte de la “clase social I”, y que podemos tender a pensar la “normalidad” (y por ende el “target” implícito de nuestra intervención clínica o comunitaria) en términos de nuestro propio entorno social cuando no es así.
REDUCIR LAS PROPIAS INEQUIDADES SOCIALES DENTRO DEL SISTEMA SANITARIO. La organización de un centro sanitario es tan jerárquica y clasista como la de cualquier otra empresa: de medicina a enfermería a auxiliar de enfermería y de administración a mantenimiento a camilleros a personal de limpieza: cada cual con su rol, sueldo y cuota de poder bien diferenciada. Ceder o compartir privilegios, y sustituir actitudes dominantes por otras de respeto y coparticipación en las decisiones, puede contribuir a reducir la exposición de nuestros/as compañeros/as a “tóxicos” materiales y psicosociales como la falta de control, reconocimiento, recompensa por el esfuerzo, autoestima…
ABOGAR A FAVOR DE POLÍTICAS MÁS JUSTAS y redistributivas, de servicios públicos adecuados, y del acceso de nuestra población a bienes básicos para la salud (incluidos vivienda, empleo de calidad, entornos verdes, protección social…)Me sumo en todo caso a las interesantes líneas de reflexión lanzadas por Javier Padilla.
Sobre el documento de propuestas de la Comisión para Reducir Desigualdades ya mencionado por otros (http://bit.ly/fb3r3E), comentar para quienes tengan la revista “Comunidad” de este año, número 13, hay un artículo resumen del documento, con una tabla con ejemplos de recomendaciones relacionadas con la AP.
Suerte con la mesa, y ¡larga vida a este espacio!
-
Rafa Cofiño
Davide, muy interesante la referencia a los modelos jerarquicos en los centros de salud. ¿Conoces, conoceis centros de referencia que cumplan buena práctica en ese sentido?
-
davide malmusi
…desgraciadamente no.
Seguramente habrá algo trabajado al respeto en otros ámbitos y disciplinas.
Debe haber ensayos de intervenciones de mejora del ambiente de trabajo a través de la participación (ejemplo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19023175 ).
Desconozco en qué medida se ha estudiado el impacto de las externalizaciones sobre las condiciones de empleo y trabajo en los servicios auxiliares.
La idea es que un verdadero «enfoque de equidad» debería mirar estas cosas para que empecemos «poniendo nuestra propia casa en orden».
-
-
-
Pepe Martínez
No conozco otro medio que practicar el enfoque biopsicosocial, es decir, abrir la consulta para que se pueda ofrecer un espacio, perceptible por los usuarios, en el que la comunicación con su médico permita contextualizar al paciente.
Este es el primer paso para la detección de las desigualdades pero, aún siendo necesario, no es suficiente. Los profesionales sanitarios han de reconocerlas con criterio, esto es, aplicando una metodología usando, conforme sea necesario, herramientas que ayuden a la sistematización de los hallazgos (genograma relacional, apgar familiar, etc.)
Una vez establecido el diagnóstico, este debe continuar con unas intervenciones coordinadas en los tres grandes campos de actuación el individual, el familiar y el relacional-comunitario.
Un requisito previo para poder efectuar estas intervenciones es la necesidad de conocer los recursos sociosanitarios, tanto propios del paciente, como de la familia (apoyos, cuidadores), de su red social (amistades, vecinos) y de los específicos de la comunidad (servicios sociales, asociaciones de pacientes, grupos de autoayuda).
Bueno esto es una mínima simplificación de un proceso complejo que precisa sensibilidad y formación en los profesionales sanitarios.
Pero como yo me declaro poco teórico y me gusta más la práctica, tal vez estas preguntas ayuden a comprender mejor cómo trabajar en la consulta los problemas de las DSS: ¿se debe enfocar igual la atención de un paciente que debuta con una diabetes cuando es un anciano que vive solo, que come de lo que su sobrina le acerca a su mesa, que no le quedan amigos y que piensa en por qué sigue vivo; que en otro paciente que es empresario, sin problemas económicos, con una familia estructurada y cohesionada, con empleada de hogar y que percibe con exactitud los riesgos y se muestra dispuesto y colaborador?
Si reflexionamos sobre ello, descubriremos sin muchos problemas las diferencias entre el enfoque biomédico del biopsicosocial. -
martasastrepaz
Yo haría la pregunta al revés, ¿cómo se puede trabajar en AP sin enfocar los determinantes sociales en salud?
Entendí, y que bueno ese día, que es así como puedo comprender la realidad de las personas – y sus motivos de consulta – dentro de ella y en los domicilios – y … más allá.
Puedo hacer abordajes en consulta, donde encuadre al paciente en su contexto social (tan determinante de su salud) – y lo anoto en un episodio Z (Social)
Puedo hacer abordajes multidisciplinares (con otros profesionales del EAP y con profesionales de otros sectores que trabajen con la misma población) – y se pueden crear foros de trabajo conjuntos.
Creo que todo profesional que empiece a trabajar con una población debe conocer qué determinantes sociales tiene la misma (y así actuar en consecuencia) – y para ello, en Madrid, contamos con el estudio MEDEA (gracias, Javier)
Rafael García Galán, 
Luis Gimeno y 12 más están debatiendo. 
Desigualdades sociales en salud 
Rafael García Galán 9:02 el 7 junio, 2011 Enlace permanente |
Desde la práctica en los centros de atención primaria de salud, hay que abordar el abordaje de las desigualdades desde dos tipos de intervenciones:
1ª) Desde el propio sector salud. Introduciendo la estrategia de riesgo en los programas, planes y procesos, además de plantear mejoras que posibiliten una atenicón a la población más vulnerable de la zona, es decir, mejor accesibilidad a los servicios, mayor comunicación…
2ª Intervención intersectorial. desde los propios equipos de atenicón primaria habría que ir creando alianzas con otros sectores públicos y privados y sobretodo implicando a la corporación local en elaborar conuuntamente estrategias de prevenición, promoción y protección de la salud, además sería necesario que entre todos se elabores planes específicos con la participación de los propios afectados.
Sabemos que la reducción de las desigualdades en salud pasa por intervenciones intersectoriales fundamentalmente: vivienda, educación, trabajo…
Luis Gimeno 20:16 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
¿ … y con la que está cayendo?, ¿cuándo veces hemos ayudado a nuestros pacientes a buscar las «causas de las causas»?…. ¿cuántas veces esto ha llevado a nuestros pacientes a plantearse seriamente su relación de pareja, a buscar un abogado matrimonial, a hablar con el comité de empresa o con su sindicato o con un laboralista…. o a implicarse en movilizaciones ciudadanas para mejorar sus determinantes sociales… a organizarse….?
calla que «sólo» somos médicos de familia…
Salud
Gracias a tod@s por vuestras aportaciones
davide malmusi 11:15 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
Siguiendo el hilo de Dory https://desigualdadesensalud.wordpress.com/dssap/#comment-75 , y hablando de DESIGUALDADES DE GÉNERO EN SALUD:
¿Cuantas veces una cuidadora nos trae a la consulta la persona que cuida, por lazo familiar o por empleo, o nos recibe en su domicilio, para controlar su tensión, su azucar, sus factores de riesgo cardiovasculares, y ella misma ya ni nos habla de sus depresiones, mareos, dolores de cabeza, cervicales, lumbares, ni que decir de sus varices… porque, nos dice, si se atreve a decirlo, «lo mío siempre se queda para lo último»
Ceder un poco del tiempo que dedicamos a RIESGOS más frecuentes en HOMBRES para invertirlo en atender (y aprender a atender) PROBLEMAS más frecuentes en MUJERES, ¿podría ser una manera para luchar en el día a día de la consulta de AP contra las DSS? (y, de paso, acercarnos a sus raíces?)
Rafa Cofiño 21:12 el 7 junio, 2011 Enlace permanente |
Dos documentos de Concha Colomer:
«El sexo de los indicadores y el genero de las desigualdades» http://redalyc.uaemex.mx/pdf/170/17081201.pdf y ¿Techos de cristal y escaleras resbaladizas? Desigualdades de género y estrategias de cambio en SESPAS http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112002000400011&script=sci_arttext
Juan Luis RG 11:08 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
En primer lugar mostrar mi acuerdo con los planteamientos aportados hasta ahora.
Incorporo la experiencia del trabajo realizado por nuestro CS Vicente Soldevilla desde que se puso en marcha en 1988 y que ha tenido poner en la practica un modelo orientado a la comunidad y en la aplicacion del paradigma biopsicosocial. La añado en documentos.
Tambien quiero aportar las reflexiones que hicimos Julia Dominguez y yo sobre los comunitario en el sistema sanitario y las barreras y dificultades que existen para su desarrollo publicado en AP que tambien añado a los documentos. Es importante que los analicemos para plantearnos lineas de actuación.
Por otro lado parece necesario capacitar al ciudadano y empoderarle para que pueda abordar los problemas de salud y sus determinantes sociales de una forma más coherente y contundente. En nuestra practica en los centros de AP debemos trabajar en esta línea. Es nuestra responsabilidad social y compromiso con la autonomía del ciudadano. La autonomía es una característica intrínseca de la salud; a mayor autonomía física (capacidad para caminar, realizar actividades cotidianas,..) mayor nivel de salud; pero también a mayor autonomía psicológica y social mayor salud: capacidad para pensar, relacionarse con otros, crear , decidir, sentirse acogido o incluso decidir sobre la propia salud. Empoderar supone capacitar para permitir tomar decisiones más autónomas, más saludables y también más responsables.
¿Se puede aplicar todo esto en nuestra realidad cotidiana?. Se debe tanto en el ámbito de los encuentros en las consultas de los profesionales como a nivel comunitario en las zonas básicas donde estamos inmersos. En nuestra actividad diaria con los ciudadanos un cambio en el modelo relación es la mejor forma de hacerlo. Modelo de relación de ayuda centrado en el paciente y en la toma de decisiones compartidas. Algunos ejemplos de actitudes favorecedoras: dar información técnica asequibles y adaptada a cada usuario, ofrecer alternativas a esta información, ayudarle a identificar problemas, situaciones de riesgo, posibilidades de mejora, recursos que dispone; ofrecer alternativas y ayudas para mejorar, colaborar en la toma de decisiones, aceptar sus decisiones tomadas y favorecer que los usuarios pidan actitudes semejante a otros profesionales.
A nivel comunitario; promover la creación de grupos de autoayuda y creación de grupos de opinión-participación con personas destacadas de la comunidad, coordinación intersectorial e institucional haciéndoles participe de nuestras actuaciones, favorecer formalmente la participación del ciudadano con el desarrollo de sus derechos (Ley de Autonomía del ciudadano)
A veces el empoderamiento comunitario se entiende como la simple participación de los ciudadanos en las grandes decisiones sanitarias, en los instrumentos establecidos para ello. Pero implica más cosas como la participación en la promoción, mejora o creación de los servicios destinados a mantener y mejorar su propia salud y también para conseguir mayores grados de eficiencia en el sistema. Ahora tenemos que estar alertas con la utilización de este concepto para justificar o promover cambios en los sistemas sanitarios en la línea de su privatización, la aplicación de conceptos ligados al mercado o la “responsabilización” de los ciudadanos en el uso de los servicios mediante sistema de copago que incentiven su “poder de decisión y promuevan la competencia entre los servicios sanitarios.
Un saludo
Luis 9:35 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
Ampliando la nota anterior: he trabajado en centro «desvaforecido» durante 14 años, ahora llevo 4 en uno muy muy favorecido. La protección parece consistir en relajar las medidas de presion para contener el gasto. Calor que es una impresion personal.
Luis 9:33 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
Estoy de acuerdo con la mayoría de lo expuesto aquí, pero hay un punto que me parece de gran importancia y es que los centros de una misma ciudad no compitan entre sí por los recursos en un juego de suma cero. Es algo que he vivido en los 90 y suele ahondar más las desigualdades en recursos entre centros y suele perjudicar a los de los barrios con mayor problemática. El sistema sanitario puede ser un gran generador de desigualdades por esa via, lo he vivido, hay una especie de protección de clase entre los dirigentes politico-sanitarios y los directores de CAPs de los barrios más favorecidos, muchas veces los profesionales de esos centros no se dan o no quieren darse cuenta. Es importante que se rompa esa dinámica allà donde exista y os aseguro que no es tan rara, lo que ocurre es que los propios profesionales no suelen/solemos ser muy conscientes de ello.
Borja 7:03 el 6 junio, 2011 Enlace permanente |
En casi todos los centros de salud de primaria y en todos los centros de especializada existe el servicio/unidad de trabajo social sanitario con el que podemos poner en contacto y relacionar aquellos temas que se pueden abordar en conjunto para realizar actividades, programas y atención que aborden las determinantes sociales.
Cristina Rodríguez Caldero 23:22 el 5 junio, 2011 Enlace permanente |
Estoy de acuerdo con todos vosotros, para trabajar en un centro de salud es fundamental conocer el entorno social, hay que salir de la consulta y aprender como es la gente. Para poder enseñar primero debemos aprender y respetar: la historia, las tradiciones, la forma de divertirse, la forma de comer. ¿Por qué en un lugar la prevalencia de algunas enfermedades es más elevada de lo habitual? también me parece importante sacar partido a los elementos positivos que tienen las comunidades en las que trabajamos y desarrollar todo lo posible el potencial de las personas.
Sandra 19:07 el 5 junio, 2011 Enlace permanente |
Desde el propio centro de salud disponemos, en la actualidad, de diferentes herramientas para luchar contra las DSS. En primer lugar, nosotros mismos hemos de eliminar toda barrera posible y tratar a los pacientes por igual, independientemente de la etnia, situación social o económica. En segundo lugar, la creación de bases de datos y su posterior análisis, nos permitirán conocer diferentes errores de la práctica clínica diaria, para así poder buscar una solución a los mismos. Porque la información, es la base de la sabiduría y el bienestar social. Disponemos también de la figura del trabajador/a social, que a través de la correspondiente información a los pacientes puede lograr una mejor integración social y eliminación de los prejuicios y barreras socio-sanitarias. A través de grupos de apoyo, tanto a nivel del centro de salud como comunitarios, también podríamos hacer llegar esa información al ciudadano, al mismo tiempo que nos sirve de herramienta de aprendizaje a nosotros mismos. Todo ello, junto con una indiscutible cercanía al ciudadano de a pie, nos ayudarán a mejorar día a día la calidad asistencial de nuestro sistema sanitario.
Javier Segura del Pozo 17:00 el 4 junio, 2011 Enlace permanente |
Primero tengo que pediros indulgencia si meto la pata, pues hace décadas (más de dos) que no trabjo en un centro de salud y no soy un experto en sus condicionantes actuales, qu presumo que no son fáciles.
De cualquier forma, estoy de acuerdo con Marta de que la cuestión es preguntarnos, como medicos comunitarios, cómo es posible trabajar sin tener en cuenta este enfoque. Incorporarlo a nuestra práctica no es una cuestión de ideología, sino de eficacia técnica y profesional (para reducir la mortalidad, la morbilidad,…).
Dicho esto, que reconozco es fácil de decir y, la mayoría de las veces, dificil de operativizar, cuando la corriente dominante no te pide ser «medico comunitario», sino atender la sala de espera sin que haya demasiadas quejas ni demasiado gasto, diria, sintetizando lo anterior y aportando algo más, que se puede incorporar:
1. Contextualizando siempre la demanda y las soluciones posibles: el «escuchar» de Dandindan o los recursos de Pepe Martinez
2. Estudiando y removiendo las barreras sociales y culturales de acceso a los centros: lo mencionó Davide
3. Resrvar un tiempo (siempre es posible, aunque sea poco) fuera de la consulta y fuera del centro.
4. Conocer «la calle» (¿cuantos de nuestros compañeros usan el mapa de la zona para algo más que hacer avisos? ¿Cuantos conocen la historia local? ¿que es lo que se cuece en las horas fuera del tiempo de trabajo, por ejemplo, las tardes?)
5. Buscar alianzas: con otros dispositivos socio-sanitarios, educativos, con ONG’s, asociaciones del barrio,…como decian pepetroya y pepemartinez. Cuando sales a la calle y sabes buscar, es sorprendente todos los que hay y cuantos comparten nuestras inquietudes
6. Insertar la propia accion (e impotencia) en el contexto de un proyecto con otros. Construir proyectos de desarollo comunitario/salud comunitaria a nivel microsocial (un barrio) o micropolitico. (es mas facil que intentar influir en lo macrosocial o macropolitico)
7. Informarnos sobre las DSS en nuestra zona, generar información, distribuirla, influir con ella en donde se deciden las politicas ( nivel microsocial y macrosocial)
8. Intentar no ser protagonistas ni lideres de estas acciones. El fin es que «el paciente», sea ciudadano. Y que el ciudadano encuentre la mejor forma, en alianza con otros cudadnos, para cambiar sus condicionantes de vida, que influyen sobre su salud.
pepetroya 5:22 el 4 junio, 2011 Enlace permanente |
Creo que es imprtante el enfoque familiar, dentro del grupo familiar se esconden gran cantidad de los determinantes sociales de salud, por ejemplo la adquisicion de habitos de alimentacion.
De ese modo cada vez que nos enfrentamos a un problema debemos hacer participe a la mayoria del grupo familiar implicado, sin olvidar por supuesto otros agentes sociales, amigos, vecinos , voluntariado.
Es para mi criterio muy importante reconocer el papel de los hechos sociales de una persona dentro de su estado de salud.